Comment je traite une fistule obstétricale

Aujourd’hui, dans le monde et plus particulièrement en Afrique, plusieurs centaines de milliers de jeunes vies sont brisées après la première maternité ! Conséquence le plus souvent d’un accouchement dystocique négligé, la fistule obstétricale, qui entraine avec la mort de l’enfant, une incontinence permanente des urines et parfois des matières, est un fléau de santé publique, mais aussi un véritable drame social et psychologique pour les femmes qui en sont atteintes.

Loin de disparaitre la fistule obstétricale ne décroît pas et pose tant aux spécialistes, qu’aux généralistes, toujours autant de difficultés thérapeutiques. Si sa reconnaissance en est généralement facile cliniquement, c’est de l’analyse plus difficile des différents degrés d’altération anatomique et fonctionnelle, que dépend le geste thérapeutique.

L’essentiel de notre expérience est condensé dans ce manuel de techniques, richement illustré, consacré à la réparation des fistules obstétricales. Destiné aux opérateurs urologues, gynécologues ou généralistes du Nord comme du Sud, peu familiers de ce type de chirurgie, celle-ci sans réclamer des moyens dispendieux, exige en contrepartie la maitrise de techniques adaptées à chaque cas, ainsi qu’une stratégie opératoire rigoureuse.

Pour chacun des trois groupes de fistules décrits, des formes les plus simples au plus complexes, la simplicité, la reproductibilité et la fiabilité des techniques proposées ont été chaque fois, les seuls critères de notre choix, reflet de l’expérience et de la pratique de techniques acquises au fil des années. Le chirurgien doit tout tenter pour obtenir non seulement la correction anatomique mais aussi la restauration de la continence et la conservation des fonctions sexuelles et espérer ainsi une réinsertion sociale la meilleure possible. L’objectif fixé en rédigeant ce manuel, est celui de transmettre à travers une expérience de plus de trois décennies notre pratique actuelle du traitement de la fistule obstétricale.

Sommaire
Auteurs
Préface
Avant-propos

DÉFINITION

PHYSIOPATHOLOGIE
Fistule obstétricale ischémique
Fistule obstétricale traumatique

CLINIQUE
Examen
Investigations

CLASSIFICATION
Fistules obstétricales du groupe I
Fistules obstétricales du groupe II
Fistules obstétricales du groupe III
Cas particuliers
Lésions urétrales
Lésions urétro-cervicales de type I
Lésions urétrales de type II
Fistules urinaires hautes
Fistules rectales

TECHNIQUES CHIRURGICALES
Généralités
L’étanchéité
La cicatrisation
La continence
Points particuliers
Moment de l’intervention
Sondage vésical
Anesthésie
Installation
Voie d’abord
Remarques
Technique
Tactique
Instrumentation
Instrumentation courte
Instrumentation longue
Matériel de suture
Indications
FO du Groupe I
Incision et dissection péri-fistuleuse
Quelques remarques techniques
Suture vésicale
Contrôle d’étanchéité
Fermeture vaginale
Soins postopératoires
FO du Groupe II
Incisions radiaires type épisiotomies
Lambeau labial retourné (LLR) ou procédé de la « rustine
Technique opératoire
Exposition de la fistule
Prélèvement du lambeau labial pédiculé (LLP)
Mise en place du lambeau
Soins postopératoires
Variantes techniques
Plastie vaginale en grande lèvre
Lambeau labial double face
Remarques
Lambeau de Martius
Incision et libération du lambeau
Création du tunnel sous vaginal
Passage du lambeau
Fixation du lambeau
Fermeture vaginale
Fermeture du site de prélèvement
FO du Groupe III
Fistules rectales et vésicales associées
Dérivation digestive préalable systématique ou à la demande
Colostomie latérale « terminalisée »
Fistules recto-vaginales hautes
Principe thérapeutique
L’étanchéité
La cicatrisation
Le procédé type : cure par voie vaginale1
Exposition de la fistule
Fermeture du rectum
L’autoplastie de la grande lèvre
La double autoplastie
Indications
Variante technique : l’abord transanal6
Fistules recto-vaginales basses et/ou déchirures périnéales
Fistules recto-vaginales basses
Déchirures du périnée
Exposition des lésions et mise en place des fils repères
Décollement recto-vaginal
Reconstitution du canal ano-rectal
Suture du sphincter anal
Suture vaginale et réfection du périnée
Lésions urétrales
Lésions urétrales de type I
Principe thérapeutique
Technique
Exposition de la fistule et ouverture longitudinale de l’urètre restant
Allongement de l’urètre et trigonisation du col
Soutènement du col
Soins postopératoires
Remarque
Résultats
Conclusion
Lésions urétrales de type II
Principes anatomiques et fonctionnels
Technique
Exposition de la fistule
Prélèvement du lambeau cutané labial
Reconstruction urétrale
Remarque
Correction de l’incontinence
Lambeau labial double face
Indications
Résultats
Conclusion
Incontinence résiduelle des urines après fermeture d’une fistule vésico-vaginale
Principes anatomiques et fonctionnels
Intervention
Variante
Remarques
Résultats
Conclusion
Fistules résiduelles : artifice du Martius tracté
Exposition de la fistule par voie vaginale
Ouverture de la vessie par voie haute
Prélèvement du greffon graisseux et occlusion de la brèche
Fuites d’urine et miction conservée : diagnostic

SUIVI POSTOPERATOIRE

CONCLUSION

Références

Tout homme d’expérience a le devoir de transmettre son savoir. C’est à cette obligation que Ludovic Falandry vient de se soumettre.
La transmission écrite restant le moyen le plus sûr et le plus facilement consultable, l’auteur nous offre dans ce livre sa très longue expérience de la chirurgie de la Fistule Obstétricale. Fort de centaines de patientes opérées, l’opérateur a sélectionné les techniques qui entre ses mains donnent les meilleurs résultats d’où le titre de cet ouvrage en forme de credo. Certaines de ces techniques sont originales et sortent des sentiers battus. Nul doute que le lecteur désireux d’apprendre ou de se perfectionner dans cette chirurgie parfois complexe tirera un grand profit de la lecture de ce livre.
La guérison chirurgicale de ces accidents obstétricaux parfois gravissimes que sont les fistules obstétricales est à portée de main des chirurgiens comme cela est démontré dans ce manuel.

Ludovic FALANDRY, Chirurgien des Hôpitaux militaires, urologue, exerce durant plus de trois décennies, dans différents pays d’Afrique de l’Ouest et Centrale. Auteur de nombreuses publications : La chirurgie pour guérir l’exclusion (1995) ; Les fistules obstétricales (1998), il acquiert au fil des années une expérience originale sur la prise en charge chirurgicale de la fistule obstétricale. Participe à la Sorbonne à Paris à un Forum International sur l’Intervention : Les médecins militaires au service des populations civiles (Grasset 1993). Engagé dans la campagne d’éradication des fistules obstétricales (ONG, UNFPA) son roman « Sawaba » tiré de faits vécus, retrace le parcours d’une vie de souffrance et d’humiliation d’une jeune fille africaine, excisée et «fistuleuse» (Ed. L’Harmattan 2009).

Claude DUMURGIER, Chirurgien des Hôpitaux Militaires. Médecin Général Inspecteur, Professeur Honoraire à la faculté de médecine de Phnom Penh( Cambodge ). Membre Honoraire de l’AFU. Activités humanitaires (2003-2016) dans différentes ONG: prise en charge des fistules obstétricales.

Professeur Alain LE DUC, chirurgien des hôpitaux, ancien chef du service d’urologie de l’Hôpital Saint Louis et ancien Doyen de la Faculté de Médecine de l’ Université Paris 7. Vice président de l’association humanitaire Chirurgie Solidaire.